ЗАЯВЛЕНИЕ

в порядке ст.ст. 140, 141, 144, 145  УПК РФ

о преступлении - заражение венерической болезнью (ст. 121 УК РФ)

«___»________ 20__ г. я познакомился с ____ФИО____. В тот момент я был студентом _______ Университета ______ и проживал в квартире, расположенной по адресу: г. Москва, ул. ____________, д. ___, кв. ____ вместе с _____ФИО____. В период с «___»________ 20__ г. по «___»________ 20__ г. ко мне домой приходила моя знакомая ______ФИО_____, где я вступал с ней в половое сношение по взаимному согласию, без насилия и принуждения с чей-либо стороны.

«___»________ 20__ г. _____ФИО_____   положили  на лечение в инфекционное отделение больницы в отдельную палату. Я ходил к ней в больницу, разговаривал с ней через окно, так как её не выпускали. _____ФИО_____ говорила, что ее положили в больницу с обычным  воспалением и находится в палате одна, поскольку ей не хочется лежать с кем-нибудь. В период лечения она неоднократно сбегала из больницы, в это время она приходила ко мне. Мы с ней распивали спиртное и вступали в половое сношение.

Я   совместно   со   своим   другом пришли в гости к ____ФИО___, дом её был открыт, ее самой не было, в связи, с чем мы решили подождать ____ФИО___. К её дому приехала машина скорой помощи и в дом зашел врач из больницы _____ФИО___, спросила - кого они ждут, мы пояснили, что ____ФИО___, на что последняя сказала нам, что зря мы её ждут и уехала. В этот день мы её не дождались. Позже ____ФИО___ мне пояснила, что врачи приезжают ставить ей инъекции, поскольку она ушла из стационара и не долечила воспаление.  До «___»________ 20__ г. я продолжал вступать с ____ФИО___ в половое сношение с периодичностью один раз в неделю у меня дома.

  «___»________ 20__ г.  у меня при прохождении медицинской комиссии от военкомата выявили венерическое заболевание «сифилис» и поставили меня об этом в известность. У меня был только один половой партнер - ____ФИО___, с которой  я на протяжении двух лет вступал в половое сношение.

«___»________ 20__ г. я пошел в венерологический кабинет для повторной сдачи анализов, где подтвердилось наличие у меня заболевание «сифилис».

 На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 45, 52 Конституции Российской Федерации ст.ст. 6, 22, 140, 141, 144, 145, 146 УПК РФ,

ПРОШУ:

1. В соответствии с ч. 1 ст. 144 УПК РФ, подп. 2 п. 5, разделом II Типового положения о едином порядке организации приема регистрации и проверки сообщений о преступлениях (далее – Типовое положение), утвержденного Приказом Генеральной прокуратуры Российской Федерации, МВД России, МЧС России, Минюста России, ФСБ России, Минэкономразвития России, ФСКН России от 29 декабря 2005 года № 39/1070/1021/253/780/353/399, принять настоящее заявление.

2. В соответствии с ч. 4 ст. 144 УПК РФ, п. 12, 14 Типового положения, выдать заявителю под роспись на корешке уведомления документ (талон-уведомление) о принятии сообщения о преступлении с указанием данных о лице, его принявшем, а также даты и времени его принятия (приложение к Типовому положению).

3. В соответствии с пп. 16, 24 Типового положения зарегистрировать настоящее заявление в книге регистрации сообщений с обязательным указанием всех необходимых согласно п. 23 Типового положения сведений.

4. В соответствии с ч. 1 ст. 144 УПК РФ, разделом IV Типового положения, проверить настоящее заявление о преступлении и принять по нему, в соответствии с ч. 4 ст. 7 УПК РФ, законное, обоснованное и мотивированное решение, не позднее 3 суток с момента поступления настоящего заявления. Сообщить заявителю о принятом решении в письменном виде.

5. В соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 145 УПК РФ, п. 31 Типового положения, в случае, если будет установлено, что настоящее заявление с учетом территориальности подлежит передаче в другой орган по подследственности, вынести соответствующее Постановление и вручить экземпляр данного Постановления заявителю, а также, в соответствии с ч. 3 ст. 145, принять меры по сохранению следов преступления.

6. В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 145, ст. 146 УПК РФ, возбудить уголовное дело в отношении _____ФИО_____по ст. 121 УК РФ по факту заражения меня венерической болезнью, вынести соответствующее Постановление о возбуждении уголовного дела, экземпляр которого вручить заявителю.

7. Допросить меня по обстоятельствам совершенного преступления.

8. Допросить в качестве свидетелей лиц, указанных в моем заявлении о преступлении:

- _____ФИО_____, зарегистрированн__ по адресу: г. _________, ул. _________, д. ___, кв.___;

- _____ФИО_____, зарегистрированн__ по адресу: г. _________, ул. _________, д. ___, кв.___;

- _____ФИО_____, зарегистрированн__ по адресу: г. _________, ул. _________, д. ___, кв.___;

9. В случае возбуждения уголовного дела, в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 145, ст. 146 УПК РФ, приобщить настоящее заявление к материалам дела.

10. В соответствии со ст. 42 УПК РФ признать меня потерпевшим по уголовному делу, о чем вынести соответствующее постановление.

11. В случае отказа в возбуждении уголовного дела по настоящему заявлению, в соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 145, ст. 148 УПК РФ, письменно известить об этом меня, вынести соответствующее Постановление, вручить его экземпляр заявителю, а также ознакомить меня с материалами проверки.

«___» _____________ 201__ г.                                                                             _________________________   (Ф.И.О)

                                                                                                                                              подпись                                

Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос о совершении преступления по ст. 306 УК РФ предупрежден

_______________________________

                     подпись