ЗАЯВЛЕНИЕ

о возбуждении уголовного дела

по факту умышленного причинения вреда здоровью

Вечером 00.00.201_ года, примерно в ___ час. __ мин. я находился в кафе «_____» по адресу:_________________. В это время туда зашел _________________(ФИО) с которым у нас ранее  возникла конфликтная ситуация, поскольку его бывшая жена в настоящее время проживает со мной. ___________________(ФИО), войдя в кафе с другом сел за столик, но при этом начал оскорблять меня, предлагая выйти на улицу и разобраться «по-мужски». Я игнорировал его провокации, после чего он подошел к столу, где я сидел, схватил меня за рубашку и ударил в лицо. После этого _______________(ФИО) повалил на меня пол и начал избивать ногами, я попытался встать, но ______________(ФИО) схватил стул и ударил им по моей голове, после чего я  потерял сознание. В результате избиения у меня имеются кровоподтеки по всему телу, сломано два ребра, получена закрытая черепно-мозговая травма.

В период с 00.00.201_ года по 00.00.201_ года я находился на стационарном лечении в травматологическом отделении в _____________больнице г. Москвы.

В связи с вышеизложенным и руководствуясь  ст.ст. 140, 141 УПК РФ,

ПРОШУ:

1. В соответствии с ч. 1 ст. 144 УПК РФ, подп. 2 п. 5, разделом II Типового положения о едином порядке организации приема регистрации и проверки сообщений о преступлениях (далее – Типовое положение), утвержденного Приказом Генеральной прокуратуры Российской Федерации, МВД России, МЧС России, Минюста России, ФСБ России, Минэкономразвития России, ФСКН России от 29 декабря 2005 года № 39/1070/1021/253/780/353/399, принять настоящее заявление.

2. В соответствии с ч. 4 ст. 144 УПК РФ, п. 12, 14 Типового положения, выдать заявителю под роспись на корешке уведомления документ (талон-уведомление) о принятии сообщения о преступлении с указанием данных о лице, его принявшем, а также даты и времени его принятия (приложение к Типовому положению).

3. В соответствии с пп. 16, 24 Типового положения зарегистрировать настоящее заявление в книге регистрации сообщений с обязательным указанием всех необходимых согласно п. 23 Типового положения сведений.

4. В соответствии с ч. 1 ст. 144 УПК РФ, разделом IV Типового положения, проверить настоящее заявление о преступлении и принять по нему, в соответствии с ч. 4 ст. 7 УПК РФ, законное, обоснованное и мотивированное решение, не позднее 3 суток с момента поступления настоящего заявления. Сообщить заявителю о принятом решении в письменном виде.

5. В соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 145 УПК РФ, п. 31 Типового положения, в случае, если будет установлено, что настоящее заявление с учетом территориальности подлежит передаче в другой орган по подследственности, вынести соответствующее Постановление и вручить экземпляр данного Постановления заявителю, а также, в соответствии с ч. 3 ст. 145, принять меры по сохранению следов преступления.

6. В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 145, ст. 146 УПК РФ, возбудить уголовное дело факту умышленного причинения вреда здоровью, вынести соответствующее Постановление о возбуждении уголовного дела, экземпляр которого вручить заявителю.

7. В случае возбуждения уголовного дела, в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 145, ст. 146 УПК РФ, приобщить настоящее заявление к материалам дела.

8. В соответствии со ст. 42 УПК РФ признать меня потерпевшей по уголовному делу, о чем вынести соответствующее постановление.

9. В случае отказа в возбуждении уголовного дела по настоящему заявлению, в соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 145, ст. 148 УПК РФ, письменно известить об этом меня, вынести соответствующее Постановление, вручить его экземпляр заявителю, а также ознакомить меня с материалами проверки.

«___» _____________ 201__ г.                                                      ______________________________ (Ф.И.О)

                                                                                                                                 подпись                                 

Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос о совершении преступления по ст. 306 УК РФ предупрежден

_____________________________________

                          подпись